【3級基礎】公的医療保険

公的医療保険では、民間のサラリーマンが加入する健康保険と、自営業者などが個人で加入する国民健康保険、75歳以上の方が加入する後期高齢者医療制度の3つについて確認していきます。

公的医療保険の種類と対象者

	対象者
健康保険	民間の会社員とその家族
国民健康保険	自営業者等とその家族
後期高齢者医療制度	75歳以上の人及び一定の障害状態にある65歳以上の人

健康保険の説明に入る前に、保険制度の基本的な用語を確認しておきましょう。

保険制度の基本用語

	意味
保険者	保険制度の運用主体のこと
被保険者	保険の対象となっている人のこと
被扶養者	被保険者に扶養されている家族等で一定の条件に当てはまる者（注1）

注1：被扶養者となる条件は、一般的に年収130万円未満で、かつ被保険者の年収の2分の1未満であること。
60歳以上または、一定の障害状態にある場合は180万円未満。

健康保険

健康保険は、被保険者である会社員とその被扶養者である家族に対して、病気やケガ、死亡、出産について保険給付を行う制度です。
保険給付とは保険金が支払われるということです。
ただし、業務中や通勤中のケガや死亡は労災保険の対象となるので、健康保険はこのような業務災害以外に対象となります。

この被扶養者は保険料を納める必要はありません。

健康保険の保険者

健康保険には、全国健康保険協会が保険者となる全国健康保険協会管掌健康保険（協会けんぽ）と、健康保険組合が保険者となる組合管掌健康保険（組合健保）があります。

協会けんぽは主に中小企業の従業員とその家族が、組合健保には主に大企業の従業員とその家族が加入します。

	被保険者	保険者
全国健康保険協会 管掌健康保険 （協会けんぽ）	主に中小企業の従業員	全国健康保険協会
組合管掌健康保険 （組合健保）	主に大企業の従業員	健康保険組合

健康保険の保険料

健康保険の保険料は標準報酬月額と標準賞与額（ボーナスの平均）をもとに保険料率をかけて計算されます。

この保険料は事業主と従業員が半分づつ負担します。
これを労使折半（ろうしせっぱん）といいます。

この保険料率は以下のようになっています。

健康保険の保険料率

協会けんぽ	都道府県ごとに異なる
組合健保	各組合の規約による

健康保険の給付内容

健康保険の主な給付には以下の6つがあります。

[list class=”li-mainbdr strong”]

• 療養の給付
• 疾病手当金
• 出産育児一時金
• 出産手当金
• 高額療養費の給付
• 埋葬料

[/list]

療養の給付

療養の給付は、労災保険の対象となる業務外の日常生活における病気やケガに対してかかった治療費が健康保険から給付されるものです。
被保険者に扶養されている3親等内の家族も同様に給付の対象となります。

治療にかかった医療費全額が給付されるのではなく、医療費の一部は以下の表にしたがって自己負担となります。
つまり、治療費が1万円かかった場合、3割負担なら窓口で3,000円支払うことになります。

医療費の自己負担割合

	負担割合
原則	3割
小学校入学前の者	2割
70～74歳	2割　（注1）
75歳以上	1割　（注1）

注1：一定額以上の所得（現役並みの所得者）がある者は3割負担となります。

疾病手当金（しょうびょうてあてきん）

病気やケガで被保険者が働けず、給料が支給されない場合に、健康保険から給付されるお金を疾病手当金といいます。

傷病手当金は連続して3日以上休業した場合、4日目から休業1日につき「支給開始日以前の継続した12ヶ月間の各月の標準報酬月額を平均した額÷30」（標準報酬日額）の3分の2が支給されます。

支給期間は最長で支給開始日から1年6ヶ月です。

出産育児一時金

出産した場合に支払われる給付金を出産育児一時金といいます。
（配偶者が出産した場合は家族出産育児一時金が支給されます）

これは、一児につき42万円（産科医療補償制度に加入している病院で出産した場合）が支給されます。
産科医療補償制度に加入していない病院で出産した場合は40万4000円が支給されます。

出産手当金

出産手当金は、被保険者本人が出産のため会社を休んで給料が支払われない場合に支給されます。

支給期間は原則として、出産日以前42日間、出産日の翌日以後56日間の合計98日間で、傷病手当金と同じく標準報酬日額の3分の2が支給されます。

高額療養費の給付

1ヶ月の治療費などで高額な費用を支払った時に、ある一定額以上に支払った分を請求すれば払い戻してもらえる制度があります。
それがこの高額療養費制度です。

払い戻しを受けるには、1ヶ月間（同月中）に支払った医療費（自己負担額）が一定の基準を超える必要があります。

ただし、入院時の食事代や差額ベッド代、保険適用外の先進医療を受けた時などはこの高額療養費制度の対象とはなりません。

70歳未満の自己負担額の限度額は以下のとおりとなります。

高額療養費の自己負担限度額（70歳未満の場合）

標準報酬月額の 所得区分	自己負担限度額
83万円以上	25万2,600円+（総医療費-84万2,000円）×1%
53万円～79万円	16万7,400円+（総医療費-55万8,000円）×1%
28万円～50万円	8万100円+（総医療費-26万7,000円）×1%
26万円以下	5万7,600円
住民税非課税者	3万5,400円

図中の総医療費とは保険適用前の総額となるので、実際に支払った金額とは異なるので注意しましょう。

また、事前に「自己負担限度額適用認定申請書」というものを提示しておけば、窓口での支払いは上記の限度額まででよくなり、高額な医療費を支払う必要がなくなります。

埋葬料

被保険者が死亡した場合は埋葬料として、その被扶養者が死亡した場合は家族埋葬料として一律5万円が支給されます。

国民健康保険

国民健康保険は、会社などに勤めている従業員ではなく、自営業者や定年退職者を対象としています。
この国民健康保険は、健康保険の被扶養者という概念はなく、それぞれ加入する必要があります。

国民健康保険の保険者

国民健康保険の保険者は市町村（または都道府県）および同業同種の自営業者などの個人を対象とする国民健康保険組合となります。

国民健康保険の保険料

国民健康保険の保険料の算出方法は市町村（または都道府県）により異なります。

被扶養者という概念がなくそれぞれ加入する必要があるということは家族であっても保険料の支払いが必要となります。
また、健康保険では労使折半であった保険料の支払ももちろん全額個人での負担となります。

国民健康保険の給付内容

[list class=”li-mainbdr strong”]

• 療養の給付
• 出産育児一時金
• 高額療養費の給付
• 埋葬料

[/list]

国民健康保険の主な給付内容は基本的には健康保険と同じですが、給料の代わりに受け取れる傷病手当金と出産手当金の給付はありません。

医療費の自己負担割合も健康保険と同様です。

後期高齢者医療制度

後期高齢者医療制度の対象者

後期高齢者医療制度の対象者は75歳以上の者です。
75歳になったらこれまで加入していた健康保険や国民健康保険を脱退し、この後期高齢者医療制度に加入することになります。

基本的に対象者は75歳以上ですが、障害認定者の場合は65歳以上になるとこの後期高齢者医療制度に加入することになります。

後期高齢者医療制度の保険者

後期高齢者医療制度の保険者は後期高齢者医療広域連合です。
後期高齢者医療広域連合には都道府県ごとに、その区域内のすべての市区町村が加入しています。

後期高齢者医療制度の保険料

後期高齢者医療制度の保険料率は後期高齢者医療広域連合の条例によります。

保険料は原則として年金から天引き（特別徴収といいます）されます。
ただし、1年間の年金受給額が18万円未満の場合は、納付書による納付か銀行口座からの口座振替（普通徴収といいます）が可能です。

後期高齢者医療制度の自己負担割合

後期高齢者医療制度の自己負担割合は1割で、現役並みの所得がある者は3割となります。

後期高齢者医療制度をまとめると以下のようになります。

後期高齢者医療制度の概要

対象者	75歳以上の者（障害認定者は65歳以上）
保険者	後期高齢者医療広域連合
保険料の納付方法	原則として年金から天引き（特別徴収） ただし、1年間の年金受給額が18万円未満の場合は、納付書による納付か銀行口座からの口座振替（普通徴収）が可能
自己負担割合	1割（現役並みの所得がある者は3割）

[box class=”box18″]被扶養者のいる健康保険の被保険者が75歳になり、後期高齢者医療制度に加入した場合、その者に扶養されていた75歳未満の配偶者などは後期高齢者医療制度に加入することができないので、自分で国民健康保険などに加入しなければならないので注意しましょう。[/box]

退職後の公的医療保険

会社員の場合、会社を退職した後の医療保険については以下の3つの選択肢が用意されています。

[list class=”ol-circle li-mainbdr main-bc-before”]

1. 任意継続被保険者となり、引き続き会社の健康保険に加入する
2. 国民健康保険に加入する
3. 家族の健康保険の被扶養者になる

[/list]

任意継続被保険者

任意継続被保険者とは、退職後も在職中の健康保険に加入し続けることができる制度です。
退職した日までの健康保険の被保険者期間が継続して2ヶ月以上ある75歳未満の者が対象となります。

加入期間は2年間で、保険料は全額自己負担となります。

加入するには退職日の翌日（資格喪失日）から20日以内に手続きをする必要があります。

任意継続被保険者の概要

対象者	退職した日までの健康保険の被保険者期間が継続して2ヶ月以上ある75歳未満の者
加入期間	2年間
保険料	全額自己負担
申請期間	退職日の翌日（資格喪失日）から20日以内

[box class=”box18″]この任意継続被保険者になると、原則として傷病手当金や出産手当金などの給料の代わりに受け取れるお金は支給されません。[/box]

国民健康保険に加入する

会社の退職後は、任意継続被保険者以外にも住所地の国民健康保険の被保険者になることもできます。

その場合は、退職日の翌日から14日以内に加入の手続きをする必要があります。

家族の健康保険の被扶養者になる

家族の健康保険の被扶養者になるには、まず、収入要件などの健康保険の被保険者になることができる要件を満たしていることが必要です。

この場合は、健康保険と同様に保険料は不要です。

申請は退職後速やかに行い、加入期間は75歳になるまでとなります。